Недоношенные дети - существа особые. Уже не в мамином животе, но еще недостаточно зрелые для обычного начала жизни новорожденного малыша... Им необходимы повышенная забота и внимание, чтобы они смогли вырасти и окрепнуть. А еще им необходимо мамино молоко, которое позволяет быстрее наверстывать упущенное.

Кто такие недоношенные и низковесные дети?

По статистике, недоношенными появляются на свет 15-20% всех детей. Если строго следовать медицинской терминологии, не всегда недоношенность представляет собой какую-то особую проблему: сам термин означает, что малыш появился на свет прежде, чем провел в мамином животике 38 недель. Иногда даже случается, что рожденный после 36-й недели кроха обладает вполне нормальным здоровьем и неплохим весом, хорошо сосет грудь и активно развивается. Но, увы, бывает и по-другому: чаще всего все-таки преждевременно рожденные детки имеют признаки незрелости и требуют специального ухода.

Но главную заботу и врачей, и мам представляют малыши с низкой массой тела при рождении. Низкая масса тела - это значит, менее 2500 г. Если же кроха появляется на свет значительно раньше срока и весит менее 1500 г, врачи скажут об экстремально низкой массе тела. Едва родившись, такой малыш попадает в реанимацию. Увы, выходить таких крошек получается не всегда. Но все-таки получается: сегодня в родильных домах с хорошо оснащенными отделениями реанимации новорожденных выхаживают деток весом от 500 г. А самым маленьким ребенком, выжившим после преждевременных родов, стала Амилия Тейлор из США: она появилась на свет на 22-й неделе беременности и в момент рождения весила всего 280 граммов!

Низковесные дети, кроме всего прочего, подвержены большему риску инфекции. Поэтому Всемирная Организация Здравоохранения говорит, что они нуждаются в грудном молоке еще сильнее, чем более крупные малыши. Увы, до сих пор их чаще кормят смесью из бутылочки. Но положение в России уже стало меняться с распространением инициативы "Больниц, доброжелательных к ребенку" и участием многих учреждений в обучающем проекте "Мать и дитя". Наконец, самой маме недоношенного малыша тоже стоит знать, что именно она может предпринять для того, чтобы помочь своему крошке быстрее вырасти и окрепнуть.

Обычные проблемы недоношенных

В первое время после рождения недоношенного малыша предстоит в буквальном смысле донашивать. Сначала его помещают в кувез: это специальный аппарат, который старается с максимальной точностью воспроизвести условия пребывания ребенка в материнской утробе и обладает рядом дополнительных функций - они могут понадобиться для помощи малышу. Затем, когда опасность для жизни миновала, кроху передают на мамино попечение. Обычно малыш довольно много времени проводит в роддоме (иногда, если невозможна гарантированно безопасная транспортировка - даже несколько недель), а после отправляется в детскую больницу, которая специализируется на выхаживании новорожденных. Оптимально, если есть возможность пребывания в палате "мать и дитя", но, к сожалению, не пока во всех больницах есть такие условия.

Если нет других осложнений, то уход за здоровым низковесным ребенком состоит из:

• профилактики и лечения гипогликемии (пониженный уровень глюкозы в крови);
• обеспечения сохранения тепла;
• непосредственно кормления.

Последнее обычно оказывается самым сложным, потому что обычно низковесные дети не могут эффективно сосать мамину грудь, да и у самой мамы из-за преждевременных родов нередко поначалу есть сложности с выработкой достаточного количества молока. Это и привело к тому, что распространено кормление низковесных деток не маминым молоком, а специальной смесью для новорожденных. Однако это положение можно и нужно менять, ведь состав любой смеси намного менее совершенен, чем состав материнского молока! Однако расскажем обо всех особенностях ухода по отдельности.

Риск гипогликемии

В общем-то, эта область лежит целиком в компетенции врачей, но некоторые мамы волнуются, если не знают, что именно делают с их ребенком - в медперсонал, увы, не всегда склонен давать разъяснения. Поэтому коротко скажем и об этом. Если у малыша уровень глюкозы в крови падает ниже определенного уровня, то могут появиться такие неприятные симптомы, как судороги, прерывистое дыхание, снижение общего тонуса, нарушения сна вплоть до летаргии. Гипогликемия встречается у 15 из каждых 100 недоношенных детей. Лечат гипогликемию путем внутривенного введения глюкозы, которое сопровождается регулярным забором крови на анализы. Мамам, которые переживают за неприятные ощущения малышей от всех этих процедур, стоит помнить, что это действительно необходимо, иначе последствия могут быть очень тяжелыми. А наилучшей профилактикой гипогликемии является как можно более раннее и как можно более частое кормление - лучше всего грудью, но если ребеночек еще слишком мал, то через желудочный зонд.

Сохранение тепла

У всех новорожденных детей несовершенная система терморегуляции. Но у недоношенных малышей практически отсутствует жировая прослойка, поэтому им очень трудно сохранять тепло. И опасность переохлаждения даже в, казалось бы, теплой комнате становится очень реальной.

При рождении недоношенного малыша одно из первых действий врачей - измерение температуры. Если она оказывается ниже 32 градусов, то кроху сразу помещают или в кувез, или на матрасик с термостатическим контролем. А если температура составляет 32-36 градусов, то малыша лучше всего согреть на теле мамы; кувез или подогретая кроватка используются, если это невозможно. Температуру будут мерить 3-4 раза в час, пока она не достигнет нормального уровня.

За рубежом и в продвинутых российских больницах используется выхаживание маловесных новорожденных по методу кенгуру. Смысл его заключается в том, что кроха постоянно находится в кожном контакте с телом матери, а время от времени - отца. Медицинские исследования, которые проводились не только за рубежом, но уже и в России, подтвердили, что уход по методу кенгуру обеспечивает малышу максимальную защиту из всех возможных способов ухода за маловесным ребенком без серьезных осложнений со здоровьем.

Помимо отсутствия значительных проблем со здоровьем, для выхаживания по методу кенгуру важны такие критерии: срок беременности более 30 недель; вес при рождении более 1100 г; хотя бы частичная возможность сосать. Если эти требования соблюдены, то грамотный врач поможет организовать контакт кожа-к-коже сразу после родов. Даже крошки весом всего 1200 г, оказавшись на мамином животе, лучше дышат. Биение маминого сердца, ритм маминого дыхания, ощущение маминого запаха хотя бы частично возвращают малыша в привычные условия внутриутробного существования. Тепло маминого тела позволяет малышу не расходовать дополнительной энергии, чтобы согреваться. Кроха как бы продолжает оставаться частью мамы, поэтому ему гораздо проще сохранять стабильное состояние организма.

Когда малыш, голеньким или в подгузнике, оказывается на мамином животе или посередине между ее грудями, его можно накрыть дополнительным одеялом или просто одеждой. Опытные в этом способе ухода специалисты могут даже, не прерывая благотворного контакта кожа-к-коже, провести ребенку внутривенные вливания, кислородную терапию или ввести назогастральный зонд для кормления. В дальнейшем мама просто носит малыша все время на себе, иногда передавая отцу.

Конечно, для выхаживания по методу кенгуру в больнице должны быть соответствующие условия. Помимо необходимого обучения медперсонала, это еще и наличие палат "мать и дитя". Если мама куда-то уходит, малыш должен быть завернут в несколько слоев теплых пеленок, укрыт одеялом и уложен в теплом месте. За мамой и малышом должны постоянно наблюдать медсестры, у мамы должно быть хорошее питание и возможность хотя бы короткого отдыха. Поэтому, увы, в большинстве российских больниц используется выхаживание маловесных деток "по старинке" - ребенок почти все время проводит в кувезе, а маме разрешают только навещать его в детской комнате да передавать сцеженное молоко, в лучшем случае - кормить грудью...

А между тем преимущества метода кенгуру включают в себя не только снижение риска переохлаждения, но и, например, уменьшение риска больничной инфекции, и улучшение общего развития. У мамы быстрее и активнее идет выработка молока. Сердце ребенка работает лучше, и он дышит более регулярно. Кроха обычно хорошо спит, более активен во время бодрствования, меньше плачет, быстрее набирает вес и он быстрее готов к выписке из больницы. Так что будущее - именно за этим методом. Но что же может сделать для своего крохи мама, которой больничные условия не позволяют такого тесного общения?

Способы кормления недоношенного малыша

Пожалуй, самую серьезную проблему представляет именно кормление низковесного ребенка. У многих таких деток еще недостаточно развит сосательный рефлекс, а другие, даже если и могут сосать, то очень быстро устают. Для кормления такого малютки нужно освоить некоторые специальные навыки. При этом детки с экстремально низкой массой тела какое-то время нуждаются в дополнительном питании: некоторым нужен дополнительно кальций, другим - белок или энергия (что именно - определяет специалист). Из-за всех этих сложностей иногда грудное вскармливание заканчивается, буквально не успев начаться. Тем не менее, даже если малыш не может сразу кормиться грудью, грудное молоко (при необходимости - вместе с дополнительным питанием) обеспечивает наилучшую защиту от инфекций и содержит в себе множество необходимых ребенку веществ, которых нет ни в одной смеси.

Поэтому если малыш не может кормиться грудью, ему предлагается давать сцеженное материнское молоко (а первые дни жизни - молозиво). Если у мамы нет даже молозива, лучшим вариантом является докорм малыша пастеризованным молоком другой женщины. В некоторых роддомах есть практика сбора излишков молока, чтобы пастеризовать их и использовать для докорма, в других это не предусмотрено. Но мама в любом случае может уточнить у врачей, есть ли в роддоме такая возможность. Даже молоко женщины, которая кормит старшего по возрасту ребенка (например, подруги или сестры), будет для крохи полезнее, чем смесь, пусть и специализированная!..

Способ кормления недоношенного малыша сильно зависит от его возраста. Так, большинство новорожденных в возрасте до 32 недель могут кормиться только через гастроназальный зонд, а детки с экстремально низкой массой тела нередко первые несколько дней и вовсе получают питание внутривенно. Когда гестационный возраст достигает 30-32 недели, крошка обычно уже в состоянии есть из ложечки или чашки. С 32 недель некоторые дети уже могут сосать мамину грудь, пусть и недолго, и кормление грудью можно комбинировать с другими способами. А с 36 недель большинство деток способны получить необходимое количество молока прямо из груди.

Важное примечание: кормление из бутылочки вовсе не является необходимым этапом для недоношенного крохи, и даже наоборот: бутылочное кормление может затруднить обучение правильному сосанию и даже привести к отказу от груди. Принято считать, что кормиться из бутылочки легче для ребенка, но специальные исследования показали, что младенцу легче сосать грудь, чем бутылочку. И даже если медперсонал предлагает маме именно бутылку с соской, мама всегда может уточнить, нельзя ли ей использовать альтернативные методы докорма.

Сцеживание молока

Пусть кроха слишком мал для кормления грудью, но даже сцеженное мамино молоко очень важно для него. Грудное молоко мам недоношенных деток отличается от молока других женщин. В частности, там содержится больше протеина, и "лишнее" его количество - это именно противоинфекционный протеин. Другие компоненты тоже сбалансированы таким образом, чтобы обеспечить малышу успешный рост и защиту.

Именно поэтому, даже если в родильном доме практикуется сбор излишков грудного молока, при преждевременных родах маме нужно как можно раньше начинать сцеживание. Даже если из груди поначалу не выделяется вообще ничего, пусть мама помнит, что молоко вырабатывается в ответ на стимуляцию груди. И чтобы наладить стабильную выработку молока, с самого первого дня после родов нужно сцеживать каждую грудь каждые 3 часа (за исключением ночного отдыха) все время, пока молоко выделяется из груди, и еще 3 минуты сверх того. Тогда с каждым днем количество сцеженного молока будет расти.

Лучше всего для такого регулярного сцеживания подходят клинические молокоотсосы - поинтересуйтесь, есть ли они в роддоме или детской больнице. Если такой аппаратуры в клинике нет, следующим выбором для налаживания лактации становятся ручные или электрические молокоотсосы, работающие по двухфазной технологии, включающей сначала фазу стимуляции груди, а уж затем глубокое сцеживание. В конце концов, можно действовать и просто руками, если мама умеет делать это хорошо и безболезненно, и ее не утомляют частые сцеживания.

Ребенку будет полезно любое количество материнского молока, даже если это буквально несколько миллилитров. Но если мама сцеживает больше молока, чем это требуется ее малышу, то лучше поделить его на разные порции. В так называемом заднем молоке, которое выделяется ближе к концу кормления, гораздо выше содержание жира, который сейчас очень полезен для крохи. Поэтому сцеживать молоко, которого много, стоит в две посуды: одну использовать в первые две минуты сцеживания каждой груди, а во вторую собирать более жирное заднее молоко. Ребенку в первую очередь надо предлагать заднее молоко, чтобы он получил больше дополнительной энергии. А переднюю порцию молока можно поставить в холодильник про запас или отдать в детское отделение.

Для определения количества молока на докорм используется следующий принцип:

• если кроха весит все-таки больше 2500 г, то подсчитывается общее количество молока на сутки из расчета 150 мл молока на килограмм веса в день. Получившееся количество делится на 8 кормлений и дается каждые 3 часа;
• низковесные детки, весившие менее 2500 г при рождении, в первые сутки получают 60 мл молока. Дальше общий объем увеличивается на 20 мл на кг веса каждый день до тех пор, пока ребенок не начнет получать по 200 мл на кг веса в день. Например, малыш весом 2 кг в первые сутки жизни должен получить 60 мл молока, во вторые - 100 мл, в третьи - 140 мл, и так далее, пока общий объем питания не достигнет 400 мл. Это количество делится на 8-12 кормлений, которые происходят каждые 2-3 часа.

При этом малютка вполне может съедать разный объем молока при каждом кормлении, и сами сроки кормления могут смещаться, если кроха явно уже проголодался. По возможности не допускайте, чтобы низковесный малыш плакал - это слишком серьезный для него расход энергии. Если ребенок съел очень мало, пусть мама в следующее кормление предложит больше положенной нормы или начнет кормить раньше. Если же суточное количество молока оказывается меньше нормы, нужно обязательно сообщить об этом медперсоналу, чтобы недостающее количество дали через назогастральный зонд.

Особенности кормления грудью

Многие детки начинают сосать грудь уже при весе 1300-1500 г. Некоторые малыши могут полностью перейти на грудное вскармливание, набрав вес 1600-1800 г. Поэтому, как только состояние крохи стабилизируется, важно начинать прикладывать его к груди.

Часто для мам оказывается неожиданностью, когда их недоношенные малыши не берут сразу грудь. Мама все-таки обычно ожидает, что малыш возьмет сосок в ротик и хотя бы попытается сосать. Но для низковесных детей характерно сначала найти сосок и просто облизывать его, как бы пытаясь освоиться с новым для себя способом получения пищи. Не стоит считать, что если кроха не сосет эффективно, то кормление неудачное - наоборот, чем больше времени малютка проводит у маминой груди, тем больше шансы наладить полноценное грудное вскармливание. Мама может сама сцеживать молоко в ротик малыша прямо из груди, между этими "обучающими сеансами" продолжая докармливать, как раньше.

Когда малыш все-таки начинает сосать эффективно, он обычно делает паузы во время кормления. Например, после нескольких сосательных движений он может отдыхать 4-5 минут. Очень важно для мамы набраться терпения и не отрывать сразу же ребенка от груди. Можно, например, заранее выделить время на кормление в течение примерно часа, и все это время держать кроху у груди, давая ему самому возможность отдыхать и снова приниматься за такую важную для него работу. А после груди, если мама не уверена, что ребенок наелся, можно дополнительно предложить сцеженное молоко из чашки или ложечки. Если малыш сыт, он не будет пить докорм. Да, часто маме кажется сложным уделять столько времени не особенно результативному кормлению, но это очень серьезный вклад в будущее здоровье ее ребенка.

Чтобы кормление грудью наладилось как можно быстрее, можно использовать специальные техники, учитывающие особенности недоношенных детей.

1. Мышцы у низковесного ребеночка совсем слабые, из-за чего ему бывает трудно даже просто удерживать грудь во рту. Поэтому одно из наиболее эффективных положений для прикладывания такого малыша - положение "из-под мышки", когда мама обеспечивает хорошую поддержку плечикам и шейке малыша, помогая удобнее захватить сосок. Для некоторых малюток наилучшим оказывается вариант самого распространенного положения у груди "колыбелька" с поддержкой рукой, противоположной кормящей груди. При этом тельце ребенка лежит вдоль маминого предплечья, а кисть руки поддерживает плечики.
2. Часто недоношенные детки заглатывают много воздуха, а потом задыхаются и кашляют из-за несовершенной регуляции дыхания и глотания и пониженного мускульного тонуса. Маме, которая отметила такую проблему у своего малыша, при кормлении нужно отклоняться назад, чтобы малыш скорее лежал сверху на груди: это снизит напор молока и позволит крохе лучше регулировать его поток. Для удобства мамы можно использовать несколько подложенных под спину и руки подушек.
3. Недоношенный малыш испытывает сложности с удержанием соска во рту, потому что у него еще не развиты в ротике специальные структуры, помогающие сосать обычному новорожденному: это ребристость на небе и жировые подушечки щек. Для того чтобы компенсировать эту особенность, мама может использовать поддержку щечек и нижней челюсти малыша, известную под названием "рука танцора". Прикладывая ребеночка к груди, мама как бы придерживает большим пальцем одну его щечку, указательным - другую, средний палец оказывается под подбородком, а два оставшихся придерживают саму грудь. Эта система позволяет малышу гораздо меньше сползать с соска при кормлении.

После роддома

Как правило, оказавшись после роддома в больнице, мама уже имеет дело со сложившейся системой помощи новорожденным с низким весом. Где-то она очень эффективна, и мама выписывается домой с бодрым, кормящимся грудью малышом. А где-то не считают нужным "перегружать персонал" помощью в налаживании грудного вскармливания. Идти на конфликт не стоит, медицинская помощь может быть действительно нужна ребенку, а вот попробовать договориться о чем-нибудь мирным путем никогда не помешает - особенно если врачи поймут, что мама имеет четкое представление о том, чем собирается заняться.

Но дома все-таки лучше, чем в самой отличной больнице, и мамам обычно не терпится узнать, когда их могут выписать. В современных клиниках используют следующие критерии выписки низковесных малышей:

• хорошее состояние здоровья;
• стабильное увеличение веса (как минимум три дня подряд);
• хорошая терморегуляция;
• хороший сосательный рефлекс;
• мама в состоянии сама ухаживать дома за малышом.

И помните, что при помощи опытных консультантов по естественному вскармливанию начать кормление грудью не поздно даже и в том случае, если кроха все начало жизни кормился из бутылочки. Если главная опасность для здоровья миновала, то все зависит только от того, сколько сил готова вложить мама в наилучшее развитие своего малыша!

Рюхова Ирина

Опубликовано в журнале http://www.ourbaby.ru/ в январе 2008 года.