Для многих детей, появившихся на свет в родильном доме, докорм смесью становится почти неизбежен. В родильных домах, имеющих статус доброжелательных к ребенку (БДР) риск докорма смесью меньше - но часто оказывается, что для того, чтобы едва родившийся младенец тут же не получил бутылку со смесью, матери нужно проявить определенную настойчивость. Если она этого не сделает – смесь малыш так или иначе получит, просто потому, что большинство врачей считает – нет никакого такого особенного вреда в маленькой бутылке со смесью… Но так ли это?

• естественные роды или кесарево сечение;
• кормление ребенка человеческим или не человеческим молоком.

Нужно хорошо понимать, что смесь – это молоко животных, предназначенное самой природой для вскармливания детенышей крупного рогатого скота. Или мелкого, если речь идет о козьем молоке, но суть от этого не очень меняется. Время от времени производителям смесей удается выделить какой-нибудь компонент из 400-500 находящихся в материнском молоке и добавить его в смесь, обычно вокруг этого поднимается большая шумиха «теперь наша смесь по составу еще ближе к грудному молоку, она почти такая же!..» Но самые современные смеси на сегодня имеют не более 50 компонентов, и остаются по сути неподходящим для человеческих детенышей питанием.

В результате получается следующее: детки, которые кормятся грудью, имею в кишечнике среду 5.1-5.4 pH, представленную в основном бифидобактериями с небольшим количеством патогенной флоры. Дети, которых кормят смесью, имеют в кишечнике pH около 5.9-7.3 с разнообразной гнилостной бактериальной флорой. У детей на частично грудном вскармливании (с докормом смесью) в период новорожденности pH колеблется между 5.7-6.0, и только на втором месяце жизни докорм смесью ведет к тому, что кислотность поднимается «всего лишь» до 5.45. При этом, если в первую неделю жизни ребенок кормился только смесью – выработка необходимой кишечной флоры происходит с отсрочкой во времени, и очень вероятно, что у такого ребенка никогда уже не будет такого баланса флоры, как у ребенка-грудника. (Brown EW, Bosworth AW. Studies of infant feeding VI. A bacteriological study of the feces and the food of normal babies receiving breast milk. Am J Dis Child 1922; 23:243)

Даже если малыш получал некоторое время только молозиво, и потом грудное молоко – при докорме смесью его флора очень быстро становится такой же, как у детей-искусственников, то есть бифидобактерии больше не доминируют, развивается заселение вредной анаэробной флорой. (Mackie, Sghir, Gaskins, 1999). Достаточно одного кормления смесью за сутки, чтобы пошел процесс негативного изменения микрофлоры в кишечнике у ребенка! (Bullen, Tearle, Stewart , 1977) Если ребенок был полностью переведен на смесь – уже через 24 часа в экосистеме кишечника будет доминировать вредная кишечная флора: энтеробактерии, энтерококки, клостридии, анаэробные стрептококки (Gerstley, Howell, Nagel, 1982). Так и появляются предпосылки для дисбактериоза, коликов, болей в животике, газиков и прочих младенческих проблем… При этом, если после временного докорма смесью малыш начнет опять получать только материнское молоко – уйдет от 2 до 4 недель только на возвращение состояния, при котором в кишечнике поддерживается граммоположительная флора (Brown & Bosworth, 1992; Gerstley, Howell, Nagel, 1982).

Кроме самых быстрых последствий в виде расстройства животика вероятны и гораздо более отдаленные последствия. Так, младенцы при рождении имеют функционально незрелый и проницаемый кишечник. Слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта только через несколько месяцев дозреют достаточно, чтобы защищать организм ребенка от влияния чужеродных белков. Защитные факторы молозива и грудного молока защищают кишечник, обеспечивая ему пассивную устойчивость на это время. Смесь, напротив, сама является фактором высокого риска из-за содержания тех самых чужеродных белков (какими являются для человеческого организма белки коровьего молока). Поэтому при наследственной склонности к аллергии даже одного докорма смесью может хватить, чтобы ребенок приобрел непереносимость белка коровьего молока, которая может задержаться на всю жизнь (Host, Husby, Osterballe, 1988; Host, 1991).

При соответствующей наследственности ранний докорм смесью увеличивает риск развития инсулинзависимого диабета у младенцев и детей. (Mayer, 1988; Karjalainen, 1992) Серьезно возрастает риск развития некротических энтероколитов - в несколько раз выше даже в случае смешанного вскармливания (40% грудного молока плюс смесь) по сравнению с исключительно грудным вскармливанием, а в случае полного искусственного вскармливания смертность возрастает в разы и устойчиво ассоциируется именно с искусственным вскармливанием (Sullivan et al, 2010).

Искусственное вскармливание способно принести также много других проблем для ребенка – увеличение риска отитов, пневмоний, желудочно-кишечных расстройств и еще много всего, но в эту тему можно даже не углубляться, ведь мы говорим о том, какие проблемы может принести грудничку именно докорм смесью пусть в небольшом количестве, но именно в самые первые дни жизни.

Вред смесей как таковых

Некоторые матери, даже зная, что смеси могут представлять риск для здоровья ребенка, считают, что все зависит от состояния здоровья конкретного малыша. И если кроха здоров, то смесь просто не сможет ему навредить.

Увы, это не так. Просто потому, что на самом деле мы не знаем, что в действительности находится в банках со смесями. О, конечно, реклама уверяет нас, что производители организуют строгий контроль качества смесей! Но если изучить историю отзывов смесей из продажи, то чего только мы там не увидим – смеси отзывались из-за заражения сальмонеллой и радиоактивными частицами, из-за содержания битого стекла и живых насекомых, из-за недостатка жизненно важных витаминов и превышения содержания тяжелых металлов… То в одной, то в другой стране мира вспыхивают скандалы из-за тяжелых болезней и смертей младенцев, а производители смесей продолжают уверять, что их питание едва ли не лучше того, что производит материнская грудь!

После того, как в нескольких родильных отделениях американских клиник умерли дети, родившиеся совершенно здоровыми, из-за докорма смесью с содержащимися в запечатанных коробках опасными для жизни бактериями, Управление по контролю за продуктами и лекарствами США запретило использование сухих смесей во всех отделениях для новорожденных (Enterobacter sakazakii, Salmonella, Clostriduim botulinum, Staphylococcus aureus and other Enterobacter species; Joint FAO/WHO Expert Workshop on enterobactr sakazakii and other microorganisms in Powdered Infant Formula. 2004). А у нас по-прежнему продолжают думать, что нет ничего страшного в бутылочке смеси…

Что же делать?

Бывают ситуации, когда без докорма смесью объективно не обойтись (они перечислены в отдельном приложении). Нужно понимать, что смесь в таком случае выступает как меньшее зло – хуже не дать смесь, чем дать смесь. Но если у матери есть выбор, давать смесь или не давать – лучше не давать. Напомним, что по степени предпочтения докорма для младенцев очередность следующая: кормление ребенка грудью собственной матери; кормление сцеженным молоком собственной матери; кормление другой женщиной или сцеженным молоком другой женщины; и только после невозможности осуществить ни один из этих вариантов следует выбор смеси. Если вам кажется, что у вас мало молока, или просто задумываетесь, не нужно ли дать смесь в какой-то вашей сложной ситуации – обратитесь к консультантам по естественному вскармливанию, они помогут оценить ситуацию, взвесить риски и наладить кормление грудью!

Важность кормления грудью в чрезвычайных ситуациях

Во временах климатических изменений и возможных экологических катастроф, в которые мы с вами живем, сохранение грудного вскармливания кажется особенно важным. В чрезвычайных ситуациях, увы, дети всегда оказываются самым слабым звеном – уровень смертности малышей до года становится намного выше обычного, в пределах от 12 % до 53 %. При этом, по данным исследований, около 13 % смертных случаев можно было бы избежать, если бы матери кормили детей только грудью до полугода и затем продолжали бы кормление на фоне прикорма. (Jones et al. How many child deaths can we prevent this year? Lancet 2003; 362: 65–71.)

Даже если сама мама недоедает – она все равно может накормить своего ребенка, и хотя сама выработка молока может стать немного меньше, но оно будет оставаться полноценным питанием. Если женщина находится в стрессе от экстремальной ситуации – молоко может выделяться хуже под действием гормона стресса адреналина, но само кормление ребенка помогает быстрее прийти в себя, и через некоторое время отток молока будет восстановлен.

Не так давно было общепринято пожертвование смесей в места стихийных бедствий, но сейчас организации, поддерживающие грудное вскармливание, стали призывать отказаться от такой практики, зато уделить внимание работе волонтеров по налаживанию кормления грудью. Одна из ситуаций, вызвавших такую рекомендацию – землетрясение в Индонезии в 2006 году, когда бесплатная раздача смесей привела к тому, что матери стали давать смеси своим детям-грудникам. В результате дети, которые получали смесь, стали болеть диареей вдвое чаще, чем грудники, и некоторые из них тяжело болели и даже умерли! А ведь этого могло не случиться при поддержке кормления грудью…

А после урагана Катрина, прошедшего в 2005 году в Новом Орлеане, печальную трагическую известность получила такая история, рассказанная консультантом по грудному вскармливанию: «Во время стихийного бедствия в Новом Орлеане мать с двухнедельным ребенком и несколькими родственниками была вынуждена несколько дней провести на крыше. Ее ребенок вскармливался из бутылки. В течение 5 дней у них не было доступа к чистой воде. После эвакуации в Остин ребенка госпитализировали, но он умер спустя несколько дней. Диетолог из организации чрезвычайной продовольственной помощи спросил у матери, может ли он ещё чем-нибудь помочь ей. Мать попросила помочь ей прекратить лактацию, так как у неё очень болела грудь. Диетолог спросил мать, почему же она не кормила грудью своего ребёнка, пока они находились на крыше. Но мать считала, что она неспособна была на это. Что больше всего поразило меня, так это то, что никто вокруг не сказал матери приложить ребёнка к груди. Сколько людей не воспринимают грудное вскармливание, как способ кормления детей, память об этом утеряна. Ребёнок тоже был потерян...»

К счастью, русские традиции материнства и кормления грудью намного сильнее. Давайте же сохраним и передадим своим дочерям то, что всегда было простым женским умением – естественное вскармливание как залог жизни и здоровья ребенка!

Ирина Рюхова, Консультант по грудному вскармливанию АКЕВ

• Младенцы с классической галактоземией: необходимы специальные формулы, не содержащие галактозы.
• Младенцы с болезнью «кленового сиропа» (валинолейцинурия): необходимы специальные формулы, не содержащие лейцина, изолейцина и валина.
• Младенцы с фенилкетонурией: необходимы специальные формулы, не содержащие фенилаланина (возможно частичное грудное вскармливание после тщательного мониторинга).

Младенцы, для которых грудное молоко остается наилучшими питанием, но которые могут нуждаться в другом питании в дополнение к грудному молоку некоторый ограниченный период времени

• Младенцы, рожденные с массой тела менее 1500 г (очень низкая масса тела).
• Младенцы, рожденные со сроком гестации менее 32 недель (недоношенные дети).
• Новорожденные с высоким риском гипогликемии в результате ослабленной адаптации или повышенной потребности в глюкозе (недоношенные, с малым сроком гестации и существенным внутриутробным гипоксическим/ишемическим стрессом, больные и новорожденные от матерей, страдающих диабетом), если уровень сахара в крови у них снижается, несмотря на оптимальное грудное вскармливание или кормление грудным молоком.

• ВИЧ-инфекция: если возможна замена приемлемым, реальным, доступным, постоянным и безопасным питанием (AFASS).

Состояния матерей, которые могут оправдывать временное прекращение грудного вскармливания

• Тяжелые заболевания, которые препятствуют уходу матери за ее ребенком, например, сепсис.
• Поражение вирусом простого герпеса типа I (HSV-I): непосредственный контакт пораженной герпесом части груди и губами новорожденного следует избегать до тех пор, пока эта активная форма поражения не будет излечена.
• Использование матерью лекарств:
  • седативные психотерапевтические, анти-эпилептические препараты и опиоиды или их комбинация могут вызвать побочные эффекты такие, как drownsiness и угнетение дыхания; использование этих препаратов лучше избегать, если возможна более безопасная альтернативная замена;
  • радиоактивный йод-131 лучше избегать, если возможна более безопасная альтернативная замена – мать может возобновить грудное вскармливание через два месяца после замены препарата;
  • интенсивное использование топического иодина или иодофоса (например, повидон-иодина), особенно через открытую рану или слизистые оболочки может привести к подавлению функции щитовидной железы или к нарушению электролитного баланса у младенцев на грудном вскармливании, и использование этих препаратов следует избегать;
  • применение цитотоксической химиотерапии требует прекращения грудного вскармливания на время терапии.

Состояния матерей, при которых возможно продолжение грудного вскармливания, хотя проблемы со здоровьем требуют решения

• Абсцесс груди – грудное вскармливание следует продолжать со стороны неинфицированной груди; кормление пораженной грудью может быть возобновлено сразу после начала лечения.
• Гепатит В: младенцев следует вакцинировать вакциной от гепатита В в течение 48 часов после рождения или так скоро, как это возможно.
• Гепатит С.
• Мастит: если кормление грудью вызывает болевые ощущения, грудное молоко может быть сцежено для профилактики прогрессирования состояния.
• Туберкулез: матери и дети требуют ведения в соответствии с национальными руководствами.
• Употребление наркотических веществ**):
  • доказано, что употребление матерями никотина, алкоголя, экстази, амфетамина, кокаина и других стимуляторов оказывает отрицательное воздействие на здоровье младенцев, находящихся на грудном вскармливании;
  • алкоголь, опиоиды, бензодиазепин и марихуана (анаша, гашиш, травка) могут вызывать седативный эффект у обоих, матери и ребенка.